23 de janeiro de 2011

O cateterismo cardíaco

O que é? 
Cateterizar significa levar um cateter até algum lugar; cateter, por sua vez, é um fio ou uma sonda oca por dentro, ou seja, que contém uma luz, por onde injeta-se ou coleta-se alguma substância líquida. Pode-se, por exemplo, cateterizar a bexiga urinária, inserindo-se uma sonda pela uretra, o canal da urina, em casos de obstrução ao fluxo urinário. No caso do cateterismo cardíaco, o médico especialista (cardiologista especializado em Hemodinâmica, ou hemodinamicista) introduz um cateter por um vaso sanguíneo (geralmente no braço ou na virilha), que é levado até o coração. Injetando-se uma substância radiopaca (o contraste) pelo cateter, pode-se visibilizar estruturas cardíacas, em tempo real, por meio de raios X. Mais frequentemente, o contraste é injetado nas artérias coronárias, responsáveis por levar sangue ao músculo do coração, daí o nome cineangiocoronariografia (cine referindo-se à aquisição de imagens em movimento, angio referindo-se à vaso sanguíneo).

Para que serve?
O cateterismo cardíaco é geralmente indicado para avaliar se as artérias coronárias têm entupimentos. Outras indicações, menos frequentes, incluem avaliação de problemas de valvas cardíacas e alterações congênitas.
Frequentemente existe a dúvida se o cateterismo desentope os vasos ou não. Na verdade, quando se fala “cateterismo cardíaco”, geralmente subentende-se o exame diagnóstico, ou seja, que revela a existência ou não de obstruções nas artérias coronárias. O procedimento que desobstrui os vasos é a angioplastia. Mas, ao se compreender a definição de cateterismo explicada acima, entende-se que a angioplastia coronária não deixa de ser uma forma de cateterismo cardíaco.

Como é feito? 
O exame pode ser realizado sob anestesia local, ou seja, o paciente fica acordado durante o exame. Sob condições normais, o exame não é doloroso, o máximo que pode acontecer é algum incômodo na picada da anestesia e um desconforto, uma sensação de calor no peito, decorrente da injeção do contraste.
Quando o exame é feito pelo braço, o médico faz um pequeno corte, de alguns centímetros, para ter acesso à artéria. Ao final do procedimento, o corte é fechado com 2 ou 3 pontos, que são retirados após 1 semana.
Quando o exame é realizado pela virilha, não há necessidade de corte e de pontos, mas sim de uma punção. Mais recentemente tem sido também utilizada a punção da artéria radial, na altura do punho.
A duração do exame é variável, depende da facilidade em se cateterizar o alvo, sendo geralmente mais demorado em pacientes já submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Habitualmente, o exame em si não demora mais de 30 minutos.
Após o exame, o paciente permanece em repouso por algumas horas e, em não havendo intercorrências, pode ser liberado para o domicílio.

Há riscos? 
Sim, infelizmente, em se tratando de um exame invasivo, envolvendo a inserção de um cateter em estruturas delicadas, como as artérias coronárias e o coração, sempre existe o risco de alguma complicação grave. Mas alguns pontos precisam ficar claros. Primeiramente, o cateterismo cardíaco é cercado por uma certa mística, uma crença popular de que é um exame de alto risco. Muitos têm mais medo do cateterismo do que de outros procedimentos sabidamente de maior risco, como várias cirurgias. Todos já ouviram falar de fulano que estava bem, que entrou na sala de cateterismo andando e que depois ficou na mesa, morreu. Isto pode ocorrer? Sim, mas infrequentemente. É preciso ser dito que enquanto existe este fulano, existem também outros tantos sicranos que só estão vivos porque fizeram o exame e puderam ser tratados a tempo, e outros tantos beltranos que infelizmente faleceram porque não fizeram o cateterismo a tempo.
As estatísticas mostram que o risco do exame é pequeno. Óbito ocorre em 1 a cada 700-1000 exames, infarto do miocárdio em 1 a cada 1400-2000 e derrame cerebral em 1 a cada 700-1400. Existem, é verdade, fatores que elevam este risco, tais como idade avançada, prévio entupimento grave já conhecido dos vasos do coração, coração fraco e situações de urgência/emergência (infarto do miocárdio ou ameaça de infarto). Por outro lado, as taxas de complicações são mais baixas do que as descritas acima em condições de estabilidade, quando o exame é feito de rotina.
O segundo ponto relevante é que, embora o risco exista, frequentemente o risco de não fazer o exame é ainda maior. Isto porque pode existir uma situação tal que exija um tratamento intervencionista, angioplastia ou cirurgia, situação que somente será conhecida se o exame for realizado. Em outras palavras, ao solicitar o exame de forma consciente, o médico do paciente julga que o exame é custo-efetivo, ou seja, o potencial benefício do exame, elucidando o diagnóstico e orientado a melhor forma de tratamento, suplanta o pequeno risco de uma complicação mais importante.

E o contraste?
Muito do medo popular do cateterismo cardíaco advém dos riscos de receber contraste. De fato, o contraste a base de iodo que é utilizado em diversos exames diagnósticos pode provocar reações adversas, basicamente reações alérgicas e prejuízo ao funcionamento dos rins. Aqui cabem algumas considerações:
  • o risco de reação ao contraste é bastante baixo (0,25-0,50% dos casos); 
  • se o paciente tem suspeita de ou conhecida alergia ao contraste iodado, o uso de medicamentos antes do procedimento (corticóides e anti-alérgicos da classe dos anti-histamínicos) diminui bastante a chance de reação alérgica; 
  • o risco de piora da função dos rins é maior naqueles que já apresentam algum grau de insuficiência renal previamente ao exame; 
  • reforçar a hidratação antes e após o exame, e diminuir ou suspender diuréticos são cuidados que podem diminuir o risco de insuficiência renal pelo contraste. Obviamente, tais procedimentos só devem ser tomados sob orientação do médico do paciente. 

Além disso, o uso cauteloso do contraste, evitando o seu uso abusivo e desnecessário, também reduz a chance de complicações do contraste.

Referência
Campos, CAHM; Ribeiro, HB; Ribeiro, EE; Lemos, PA. Cinecoronariografia: anatomia coronária e indicações. In: Martinez Filho, EE; Ribeiro, E (eds). Hemodinâmica e cardiologia intervencionista: abordagem clínica. Editora Manole. 2008. Barueri – SP.

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Existem vários vídeos explicativos sobre o tema na web (a grande maioria  EM INGLÊS  , embora os vídeos e figuras sejam parcialmente auto-explicativos).

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